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  会议聚焦|腹直肌分离诊断,不能只靠2.5根手指
 
发 布 者:  默尼医疗 添 加 时 间:  2019-04-24 17:18:54 点 击 数: 58
 



我们都知道,腹部基层、盆底肌和盆底筋膜的相互协调作用有助于维持腹盆腔的动态和静态平衡,其中任一因素的改变都会导致整体的功能障碍。而腹直肌分离可能会影响躯干的稳定性和机动性,引起患者腰背部疼痛、形体改变、骨盆不稳定,严重者甚至可以导致盆底功能障碍和疝气。

 

随着现代女性自我意识的增强,以及对自身身材的严格控制,产后康复也得到越来越多的重视和关注。其中,腹直肌分离的修复就是广大产后妈妈关注的重点之一。

 

然而,学术界对于腹直肌分离的诊断一直存在争议。而且现在很多产后康复中心犹如雨后春笋般出现,有部分产后妈妈会选择到这些场所进行产后康复训练。但问题也就来了,产后康复中心的人员能否诊断出腹直肌分离呢?

 

上周广东省康复医学会围产康复分会举办的《基于临床症状为导向的产后早期康复技术培训班》中,来自中山大学附属第三医院超声科的张新玲主任就分享了她在腹直肌分离诊断的临床经验。


张新玲 主任医师


产后多久不恢复才算腹直肌分离?


当怀孕到了晚期,受增大的子宫和激素影响,孕妇的腹壁扩张延伸,两侧的腹直肌会从腹中线(即腹白线)的位置向两侧分离。正常情况下,产后妈妈的腹壁会逐渐恢复,腹直肌会重新向中线靠拢,一段时间后就会回到原来的位置。


张新玲主任表示,结合大量文献报道发现,腹直肌分离的发生率为100%。其中,接近40%的产后女性出现的腹直肌分离会自行恢复,而仍有大部分产后女性需要借助一些治疗手段进行康复训练。


那么,腹直肌分离会在产后多久恢复呢?这正是临床上关于腹直肌分离的争议之一。

 

就目前国际上查到的关于腹直肌分离的定义,产后6个月腹直肌仍不能恢复到原来位置的情况,就称为“腹直肌分离症”;2015年的一项权威的流行病学调查发现,产后6个月尚有1/3的女性仍存在腹直肌分离的情况;

 

但有的学者认为,产后1年腹直肌不能恢复到原来位置,才称为“腹直肌分离症”。2005年的一项研究发现,产后8周内腹直肌分离的复原速度最快,此后进入平台期,至产后12个月仍有1/3的女性不能完全复原(分离>2.2cm)。

 

对此,张新玲主任解释道,目前大部分专家更倾向于产后6个月这个时间段。


临床快速诊断,真的靠得住吗?


目前对于腹直肌分离的临床诊断,大家最为熟悉的就是快速触诊法。产后妈妈在屈曲运动状态下腹直肌间距超过2.5指,或卡尺测量距离超过2cm;而且收缩腹部运动后间隙不能缩小,腹部中间可能有隆起。



然而,张新玲主任指出,临床诊断虽然方便快捷,但容易受到腹壁皮下脂肪层厚度及运动方式的影响,导致结果不够准确,主观性较强。


例如,男性医生的手指较粗大,判断时发现小于2.5指,觉得该患者的腹直肌分离已经恢复了;但女性医生的手指较细长,对同一个患者进行判断时发现可以容纳超过2.5指,觉得该患者的腹直肌分离并没有恢复。这就为后续治疗带来一系列的问题——究竟这位患者的腹直肌分离恢复了吗?

 

因此,就需要一个客观的判断系统,来评估究竟患者的腹直肌的状态、治疗前后的变化。


超声诊断,一个探头探清真相


如何客观地评估腹直肌分离?这就需要从腹直肌的解剖结构入手。

 

从腹直肌鞘的解剖结构上看,其包括前鞘和后鞘,后鞘于脐下4~5cm处缺如,形成弓状线。


其中,从弓状线以上观察,可以看到


①腹直肌鞘前层由腹外斜肌筋膜、腹内斜肌筋膜构成;

②腹直肌鞘厚层由腹内斜肌筋膜、腹横肌筋膜构成;

③前层和后层在中线交织,形成白线。


从弓状线以下观察,可以看到


①腹直肌鞘前层由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌筋膜构成;

②腹直肌鞘厚层缺如,腹直肌直接与腹横肌筋膜贴合。


张新玲主任表示,通过了解腹直肌的解剖结构,可以推导出在超声下判断腹直肌分离的准确性。2016年的一项荟萃分析研究就明确指出,超声是目前公认最准确的腹直肌分离测量方式。



超声测量腹直肌间距的方法:

①嘱患者平躺于检查床,头部置于薄枕上,自剑突至耻骨联合充分暴露腹部,注意保暖;


②选择高频线阵探头,探头频率为4~12Mhz,如遇肥胖患者(腹壁厚度>5cm)可以选用低频探头(穿透力强,但分辨率低)进行测量。

 

须注意,测量的是腹直肌鞘前层,而不是后层!



张新玲主任同时也提出,有些医生会通过腹直肌厚薄程度来判断腹直肌分离的情况,这是不可取的,因为每个人的腹直肌厚薄程度不同,而且收缩状态下腹直肌会变厚。


此外,超声诊断应多点测量,而不是只测一处!

 

腹直肌分离不只一种,具体包括脐周分离型、脐下分离型、脐上分离型以及完全分离型。如果只固定一个位置测量,就可能增加漏诊的几率,因此超声检查时要通过脐下3cm、脐部、脐上3cm进行多点测量。



为了更好地诊断腹直肌分离,张新玲主任就该院进行的单中心研究结果,总结了以下几点超声诊断标准:

 

研究中心采用腹直肌间距正常值的第90百分位数作为诊断界值,级脐部宽度>20mm、脐上3cm处宽度>14mm或脐下3cm处宽度>2mm,可以诊断为腹直肌分离。

图片来源:网络/会议PPT


 
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